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[복지위 - 심재철]C형간염 혈액이 정상혈액으로 둔갑하여 수혈
작성일 2009-10-13
C형간염 혈액이 정상혈액으로 둔갑하여 환자에게 수혈

민간 혈액원을 통해 수급되는 혈액관리가 부실하여 혈액안전성에 문제가 있음이 지난 1월 보건복지가족부 자체감사 결과를 통해서 드러났다. 이와 같은 사실은 2009년 국정감사를 준비하면서 심재철의원(한나라당 안양동안을)이 보건복지가족부로부터 제출받은 한마음혈액원의 특별감사를 통해서 밝혀졌다.

감사결과에 따르면, 한마음혈액원은 문진시 채혈 적격여부를 확인하기 위하여 적십자사 혈액정보관리시스템(BIMS)에 축적된 헌혈자정보를 혈액공유시스템(BISS)을 통하여 제공을 받고 있으나, 한마음혈액원의 경우 문진시 BISS를 통해 확인할 수 있는 혈액정보는 헌혈자의 기초인적사항, 혈액형, 최근 헌혈일 및 횟수, 과거헌혈 혈액 적격여부 등의 제한적인 정보에 국한되어 있었다. 따라서 과거 헌혈혈액의 부적격사유, 간기능이상 및 매독항체 양성자 관련 정보, 건선치료제 등 특수약물 복용정보, 자진배제신청자에 대한 정보 등은 제공받고 있지 않아 위험성이 상존하고 있었다.

문제는 또 있었다. 채혈 및 혈액검사 과정에서 검체 뒤바뀜, 입력 오류 등의 문제점을 방지하기 위해서는 이중삼중으로 확인?점검하는 시스템이 구축되어 있어야 하나 한마음혈액원에서는 과거 혈액검사에서 양성이 나온 헌혈자가 음성이 나올 경우 이를 재검증하는 델타확인(delta-check)을 제대로 실시하지 않았고, 검사실 직원의 부족으로 검사자의 검사결과를 또 다른 검사자간(수평적점검), 상위자(수직점검)에게 확인하는 이중확인작업을 하지 않아 C형간염 혈액이 정상혈액으로 입력되어 서울 및 경기도 소재 2개의 병원에서 수혈된 사실이 감사에서 적발되었다.

심의원은 “수혈은 아픈 환자들이 회복을 위해 꼭 필요한 경우에 선택하는 만큼 채혈과정에서부터 철저한 안전관리가 필수적이며 혈액원의 안전관리체계에 대한 점검이 필요하다”고 주장하였다.

 

091009_국감보도_C형간염혈액 수혈.hwp
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