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[복지위 - 심재철]건보재정만 축내는 포괄수가제, 적정진료 보장도 불투명
작성일 2009-10-13
건보재정만 축내는 포괄수가제, 적정진료 보장도 불투명
- 입원당일 검사비 중복청구 2008년 이후 1,787건 -
- 연계심사 시스템 없어 수술 1주일 전 검사비 100억은 별도 청구 -

DRG(포괄수가제)는 행위별수가제도하에서 불필요한 의료행위를 증가시켜 건강보험재정 적자가 심각해지는 문제를 바로잡기 위해 적정진료 유도를 통해 의료비지출을 억제하기 위한 제도이다. 그러나 우리나라에서 도입된 7개 질병군에 대한 포괄수가제는 질병군별 표준진료지침도 없어 적정진료가 수행되고 있는지 알 수 없고 단지 검사, 수술, 입원, 투약 등 행위별로 각각 하던 것을 하나의 코드로 녹여서 청구와 급여를 쉽게 하기 위한 제도일 따름이다.
DRG 코드로 청구를 하면 진료의 내용이 어떠했던 동일 코드에 대해서는 동일한 급여를 하는 것이다. 그런데 DRG가 적용되는 기간이 ‘입원당일~퇴원당일(퇴원약포함)까지’이므로 그 기간동안에만 심사과정에서 중복청구로 확인될 뿐 1~2주 전에 수술을 위해 검사하는 항목에 대해서는 행위별 수가로 청구를 해도 찾아낼 수 없는 시스템이다. 질병군별 표준진료지침이 없으니 꼭 필요한 의료행위가 누락이 되었는지 등 적정진료 여부를 확인할 길도 없고 청구되는 DRG 안에 어떤 행위들이 포함되어 있는지 확인할 길이 없는 것이다.
DRG를 시작하기에 앞서 지난 2002년도에 보건복지가족부는 연구용역을 발주하여 대한의학회와 한국의학회를 중심으로 8개 질병군에 대한 임상표준진료지침을 개발한 바 있었다. 그러나 이것은 DRGs 도입을 앞두고 의료계를 달래기 위한 제스처에 불과하였을 뿐 연구용역 결과가 본 사업에 반영된 바가 없다. 결국 연구용역비만 사장되었던 것이다. 표준진료지침이 없으니 DRGs 환자들이 적정진료를 받았는지 심사하기 어렵다.
최근 국회 보건복지위 심재철의원(한나라당 안양동안을)이 국정감사를 준비하면서 심사평가연구원으로부터 제출받은 자료에 의하면, DRGs를 적용받는 의료기관은 2002년 1,839개소(57.5%)에서 2008년 현재 2,365개소(69.2%)로 매년 증가하는 추세이며 이와 더불어서 건강보험재정지출도 2008년 기준 6천2백억원에 달하고 있다. 실제로 DRG를 적용하는 의료기관이 행위별수가를 적용하는 의료기관에 비해 진료수가수준이 135.7% 높다.

[표] DRG 수가 수준 분석결과
자료: 7개 질병군 포괄수가제도 발전방안 연구, 건강보험심사평가원(2009)
주: (DRG진료비/행위별 진료비)를 백분율로 나타낸 것

또한 DRG로 수가를 청구하면서 일부 검사를 행위별수가로 중복청구하는 사례가 많아 현행 DRG수가제도 하에서는 의료비 절감 효과를 기대하기는 어렵다. 지난 1년간 DRG 적용 의료기관 2,346 기관 중17.8%인 417개 의료기관에서 DRG 입원당일 외래에서 행위별수가로 검사비를 이중 청구한 1,157건에 대해 2,000만원이 환수되었다.
그런데 더 큰 문제는 입원 당일이 1주일 전에 시행한 수술전 검사이다. 상식적으로 수술환자가 응급수술이 아닌 이상 입원 당일에 검사를 받고 수술을 받는 일은 거의 없다. 최소 1주일 전에 수술에 필요한 각종 검사를 받고 이상이 없으면 수술날짜를 잡아 입원을 하게 되는데 현재 심평원 시스템상에는 입원당일 혹은 퇴원당일이 아닌 경우에는 중복청구를 확인할 수 있는 시스템이 갖추어져 있지 않다. 심평원측에서 제출받은 ‘DRG적용환자들의 1주일 전 검사료 내역’자료에 따르면 매년 DRG 진료비 총금액의 1.6~1.7%정도, 즉 100억원 이상이 수술 1주일전 검사료로 청구되고 있음이 밝혀졌다.
심재철 의원은 ‘DRG(질병군별) 수가에 포함되어 있는 수가를 수술전 검사라는 명목으로 행위별 수가로 별도로 받는 것은 DRG수가제도의 도입 취지에 맞지 않는다며 연계심사체계를 강화하여 건강보험재정이 손실 나는 일이 없도록 조치해야 한다“고 역설하였다.

 

[심평원]포괄수가제.hwp
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