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감염병 발생 사실 알고도 단체헌혈받아 유통시킨 적십자사
작성일 2013-10-28

2013.10.28 대한적십자사 국정감사 보도자료 1

 

감염병 발생 사실 알고도 단체헌혈받아 유통시킨 적십자사

 

최근 4년간 법정감염병 발생학교 단체헌혈 총 20회

폐결핵, 볼거리, A형 간염 등 감염 혈액 49unit 유통

 

  

 

법정감염병(폐결핵, 볼거리, A형간염, 수두, 말라리아 등) 발생학교에서 단체헌혈 받고, 감염된 혈액 유통시킨 대한적십자사 !

 

새누리당 신의진 의원이 대한적십자사로부터 제출받은 「법정감염병 발생지역 단체헌혈 현황」을 분석한 결과, 2010년부터 2013년 7월말까지 대한적십자사 혈액원이 전염성이 강하고 수혈감염 우려가 있는 폐결핵, 유행성이하선염(볼거리), A형 간염, 수두, 말라리아가 발생한 학교에서 총 20차례에 걸쳐 단체헌혈을 받고, 감염된 혈액 중 일부를 유통까지 시켰던 것으로 드러남.

 

※ 현재 법정감염병은「혈액관리법」시행규칙 2조의2에 따른 채혈금지대상 임.

 

연도별로는 ’12년 5건, ’11년 2건, ’10년 8건으로 매년 같은 문제가 반복되는 실정임.

 

특히, 올해 상반기에만 벌써 볼거리 2건, 폐결핵 2건, 수두 1건 등 총 5건의 법정감염병 발생학교 단체헌혈이 있었음 : [표 1] 참조.

 

[표 1] 법정감염병 발생지역 단체헌혈 현황

(단위: 건)

구분

연도

폐결핵

유행성이하선염

(볼거리)

A형간염

수두

말라리아

계

2013

2

2

 

1

 

5

2012

3

1

1

 

 

5

2011

 

2

 

 

 

2

2010

3

2

2

 

1

8

계

8

7

3

1

1

20

※자료: 대한적십자사(2013.8월)

법정감염병별로 살펴보면 A형간염(제1군감염병)이 3건, 볼거리(제2군감염병) 7건, 수두(제2군감염병) 1건, 폐결핵(제3군감염병) 8건, 말라리아(제3군감염병) 1건임.

 

법정감염병의 종류

1. "제1군감염병"이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 감염병

2. "제2군감염병"이란 예방접종을 통하여 예방 및 관리가 가능하여 국가예방접종사업의 대상이 되는 감염병

3. "제3군감염병"이란 간헐적으로 유행할 가능성이 있어 계속 그 발생을 감시하고 방역대책의 수립이 필요한 감염병

※「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」참조.

 

2. 감염병 발생 확인하고도 단체헌혈 강행한 것도 부족해 감염된 혈액 출고 !

 

볼거리가 발생했던 학교에서의 단체헌혈 사례를 살펴보면 다음과 같음 : [표 2] 참조.

 

[표 2] 볼거리 발생 학교 단체헌혈 및 부적정 혈액 사용현황(2013년)

(단위: 명, unit)

기관

사전

점검일

헌혈전 볼거리 발생일

헌혈일

헌혈후 볼거리 발생확인일

헌혈자수

환자

발생수

부적정 혈액

생산량

출고량

폐기량

대구

경북

3월20일

-

4월3일

4월9일

161

13

39

16

23

인천

5월20일

5월13일

5월27일

6월7일

210

1

3

1

2

※ 자료: 대한적십자사(2013.7월)

주)전혈로 받은 혈액은 혈소판, 혈장, 적혈구 3단위로 나뉨.

인천 사례에서 헌혈후 환자 발생수는 헌혈전 환자를 제외한 신규 환자임.

 

[사례 1] 경북 영주시 B고등학교(161명 단체헌혈, 볼거리 환자 발생 13명)

3월 20일, 대구경북 혈액원은 단체헌혈 사전점검(전화)을 통해 해당 학교에 볼거리 환자가 없음을 확인하였음.

4월 3일, 단체헌혈을 나가서 학생 161명에게 헌혈(전혈)을 받았음.

4월 9일, 해당 학교로부터 볼거리 환자가 신규발생한 사실을 신고받아 그 시점부터 채혈한 모든 혈액의 출고를 보류하였음.

하지만 신고일 전까지의 혈액은 이미 출고가 되었고, 그 중에는 감염자 13명에게 채혈한 혈액제제 39unit 중 16unit이 포함되어 있었음.

 

[사례 2] 인천 남동구 A고등학교(210명 단체헌혈, 볼거리 환자 발생 1명)

5월 13일, 인천 혈액원은 단체헌혈 사전점검(전화)을 통해 인천 남동구의 A고등학교에 볼거리 환자 5명이 발생하였다는 사실을 확인하였음.

5월 27일, 잠복기 2주 동안 신규환자 발생이 없기 때문에 안전하다고 자체 판단하여 환자가 발생한 학급을 제외한 나머지 학생을 대상으로 단체헌혈을 나가서 학생 210명에게 헌혈(전혈)을 받았음.

6월 7일, 해당 학교로부터 볼거리 환자가 신규발생한 사실을 신고받아 그 시점부터 채혈한 모든 혈액의 출고를 보류하였음.

하지만 신고일 전까지의 혈액은 이미 출고가 되었고, 그 중에는 감염자 1명에게 채혈한 혈액제제 3unit 중 1unit이 포함되어 있었음.

 

폐결핵이 발생했던 학교에서의 단체헌혈 사례를 살펴보면 다음과 같음 : [표 3] 참조.

 

[표 3] 폐결핵 발생 학교 단체헌혈 및 부적정 혈액 사용현황(2013년)

(단위: 명, unit)

기관

사전

점검일

헌혈전 볼거리 발생일

헌혈일

헌혈후 볼거리 발생확인일

헌혈자수

환자

발생수

부적정 혈액

생산량

출고량

폐기량

서울

동부

5월 28일

-

6월 11일

6월 28일

244

1

3

2

1

※ 자료: 대한적십자사(2013.7월)

 

[사례 3] 경기 양주시 C고등학교(244명 단체헌혈, 폐결핵 환자 발생 1명)

5월 28일, 서울동부 혈액원은 단체헌혈 사전점검(전화)을 통해 해당 학교에 폐결핵 환자가 없음을 확인하였음.

6월 11일, 단체헌혈을 나가서 학생 244명에게 헌혈(전혈)을 받았음.

6월 28일, 해당 학교로부터 폐결핵 환자가 신규발생한 사실을 신고받아 그 시점부터 채혈한 모든 혈액의 출고를 보류하였음.

하지만 신고일 전까지의 혈액은 이미 출고가 되었고, 그 중에는 감염자 1명에게 채혈한 혈액제제 3unit 중 2unit이 포함되어 있었음.

 

3. 단체헌혈 사전점검 관리체계 허술로 매년 같은 일 반복되어 대책 마련이 시급

 

이러한 상황이 벌어진 원인을 확인한 결과, 대한적십자사의 단체헌혈 사전점검 시스템에 심각한 문제가 있는 것으로 드러남.

 

첫 번째, 대한적십자사 표준업무지침에 따르면 철저한 사전점검을 해야한다고 되어있음에도 현장방문은 한번도 하지 않고, 혈액원 기획과 사무직원이나 소속 간호사가 보건교사에게 전화로만 감염병의 발생 여부 등을 확인하고 하고 있었음. 그 결과, 감염이 얼마나 진행되었는지 정확히 판단하지 못해 잠복기에 대한 판단을 정확히 할 수 없는 문제가 발생했음.

 

두 번째, 사전점검에서 감염병 발생사실을 확인한 이후의 조치도 매우 미흡하였음. 현재 적십자사에는 볼거리 발생으로 인한 단체헌혈 가능 시기나 방법에 대한 별도의 규정이나 메뉴얼조차 없었음. 단지 혈액원이 고용한 의사(제조관리사) 한명의 판단에 전적으로 의존하여 해당 건 발생마다 채혈시기와 방법을 결정하고 있음.

 

그 결과, 감염된 혈액이 환자에게 수혈되는 심각한 문제가 발생했을 뿐만 아니라, 건강한 학생들이 헌혈한 나머지 소중한 혈액마저 폐기하게 되는 사태가 벌어졌음. 즉, 적십자사의 잘못된 판단으로 혈액이 부족한 실정에서 소중한 헌혈자원이 무의미하게 낭비된 것임.

 

4. 정책제언

 

단체헌혈 사전점검에서 감염병 발생사실이 확인되면 반드시 의사가 현장을 방문하여 상황을 점검하도록 하는 등 철저한 점검체계 구축 필요.

 

잠복기를 감안한 단체헌혈 방법과 시기를 구체적으로 규정한 매뉴얼 마련.

 

질병관리본부와 감염병 발생 등에 관한 체계적인 정보공유 시스템 구축 필요.

  

 

[별첨] 법정감염병 발생 학교 단체헌혈 및 부적정 혈액 사용현황(2010년~2013.7월까지)

(단위: 명, unit)

감염병 구분

기관

사전

점검일

헌혈전 감염병 발생일

헌혈일

헌혈후 감염병 발생확인일

헌혈자수

환자

발생수

부적정 혈액

생산량

출고량

폐기량

폐결핵

서울

동부

2013.06.07

-

2013.06.20

2013.07.09　

183

1

3

2

1

폐결핵

서울

동부

2013.05.28

-

2013.06.11

2013.06.28

244

1

3

2

1

유행성

이하선염

인천

2013.05.20

2013.05.13

2013.05.27

2013.06.07

210

1

3

1

2

수두

충북

2013.04.01

-

2013.04.09

2013.04.18

40

1

3

1

2

유행성

이하선염

대구

경북

2013.03.20

-

2013.04.03

2013.04.09

161

13

39

16

23

폐결핵

강원

2012.07.31

-

2012.08.08

2012.08.23

141

1

3

1

1

폐결핵

서울

동부

2012.07.02

-

2012.07.13

2012.08.22

274

1

3

1

1

폐결핵

서울

서부

2012.06.13

-

2012.06.22

2012.07.10

14

1

7

3

4

A형간염

강원

2012.06.01

-

2012.06.11

2012.06.18

288

1

3

1

2

유행성

이하선염

강원

2012.05.23

 

2012.05.26

2012.05.31

128

1

3

2

1

유행성

이하선염

대전

세종

충남

2011.11.04

2011.10.17

2011.11.16

2011.11.24

79

1

3

2

1

유행성

이하선염

광주

전남

2011.03.25

-

2011.04.05

2011.04.13

404

1

3

1

2

유행성

이하선염

부산

2010.09.09

-

2010.09.11

2010.10.04

142

2

6

4

2

유행성

이하선염

경남

2010.09.09

-

2010.09.11

2010.09.25

193

2

6

2

4

A형간염

서울

동부

2010.08.20

-

2010.08.26

2010.09.06

194

1

3

2

1

폐결핵

인천

2010.07.02

-

2010.07.05

2010.07.14

274

1

3

1

2

말라리아

강원

 

-

2010.05.27

2010.06.09

41

1

3

1

1

폐결핵

울산

2010.05.04

-

2010.05.07

2010.05.13

181

1

3

2

1

A형간염

강원

 

-

2010.04.23

2010.05.01

82

1

3

2

1

폐결핵

울산

2010.03.30

-

2010.03.31

2010.04.08

144

1

3

2

1

※ 2010년 4월과 5월 강원혈액원 사례의 경우 사전점검표 폐기로 사전점검일을 확인할 수 없음.

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