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심평원, 자동차보험 진료비 위탁심사 1년 이후, 늦장 심사 여전
-업무 효율화를 통한 신속 업무처리 프로세스 확립해야-
문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 비례대표)은 2014년 국정감사를 위해 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 자동차보험 심사를 위탁받은 이후 제출받은 자료를 분석한 결과, 자동차 보험 진료비 심사의 법정 기일(15일) 준수율이 38.6%에 불과한 것으로 드러났다. 이에 대해 질의한 결과 25일이내 심사시 30일에 진료비를 지급하는데 문제가 없다고 심평원 관계자는 밝혔다
2013년 7월 심평원 자동차보험 진료비 위탁심사 이후 1년간, 의료기관 종별 자동차보험 심사 실적(심사결정금액)을 확인한 결과, 종합병원(26.7%), 병원(19.8%), 의원(19.1%) 순으로 많았다.
심사결정․조정 현황의 경우, 조정건수는 27.2%, 조정총액은 4.0%였으며, 의료기관 종별로는 한의원의 조정 비율이 높았다[조정건율(44.1%), 조정액율(6.3%)].
전체 청구반송률은, 2013년 7월 37.9%에서 2014년 6월 5.3%로 지속적으로 감소하였다. 특히, 영상의학과의 경우 2013년 8월 이후 감소하다가 2014년 4월 이후 다시 증가하고 있다. 반송사유는 중복청구(34.7%), 사고접수번호 기재누락 또는 착오(29.9%) 순으로 많았다.
심사결정 건에 대해 의료기관 및 보험회사등의 이의제기율은, 2013년 하반기 3.7%에 비해 2014년 상반기 2.6%로 감소하였으며, 이의제기인정율 역시 39.1%에서 28.5%로 감소하였다. 한편 의료기관의 이의제기 인정율이 2013년 하반기 78.2%에 비해 2014년 상반기 46.4%로 보험회사에 비해 월등히 높았다.
한편, 자동차 보험 진료비 심사청구는 자동차손해배상보장법 시행규칙에 따르면, 15일 이내에 처리하도록 되어 있으나, 심평원은 2013년 7월 업무 개시 후 접수한 1,020만 6천 여건 중 626만 6천 여건(61.4%)에 대해 15일을 넘겨 처리했으며 30일을 초과한 경우도 159만 2천 여건(15.6%)에 달했다.
문정림 의원은 2013년 국감에서 “법정기일을 초과하여 심사를 지연할 경우 제때 한 경우 제때 진료비를 받지 못하기 때문에 이를 방지하기 위하여 보다 신속한 업무 프로세스 확립이 필요하다”고 강조한바 있다. 이어 문 의원은 “2014년 1월 이후 법정기일 준수율은 높아지고 있으나, 2014년 6월 심사에서도 여전히 44%정도 법정기일을 준수하지 못한다”며, “법정기일 준수를 위해 더욱 노력해 달라”고 당부했다.