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[김승희의원실] “치료 필요 없는 요양병원 환자 3년새 35%급증” (10/24 국정감사 보도자료)
작성일 2017-10-31


“치료 필요 없는 요양병원 환자 3년새 35%

급증”

“전체환자의 11%....58,505명, 병원 5곳은 모든환자가 해당”

건보·국고 3년간 6,800억 나가“입원환자 구분기준 마련해야”

신체기능저하군 진료비 14년 2,087억→ 3,490억으로 증가(67.2%)

환자 14년 43,439명→16년 58,505명으로 증가(34.6%)

2016년 10명중 1명이 입원 불필요한 환자의 입원 발생

입원불필요한 환자만 입원시켜 돈벌이한 요양병원 5곳

신체기능저하군 환자 많은 시도 지역, 강원, 인천, 서울 순

치료중심의 요양병원과 돌봄중심의 요양시설

역할정립 시급해


국회 보건복지위원회 김승희의원(자유한국당)이 건강보험심사평가원으로부터 받은 자료에 따르면, 입원치료보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 신체가능저하군에 속하는 환자수와 진료비가 크게 늘어난 것으로 나타났다.

 

요양병원은 ①노인성질환자 ② 만성질환자 ③ 외과적 수술 또는 상해 후 회복기간에 있는 자를 환자를 입원 대상자로 하고 있다. 요양병원에 입원치료가 필요한 환자를 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도, 문제행동군, 인지장애군, 신체기능저하군으로 7단계의 환자 분류군을 활용하고 있다.(보도자료 하단 참조 확인)

 

신체기능저하군 속하는 환자 중에서 질병치료가 아닌 생활·요양 등을 위해 병원에 입원하는 사회적 입원이 발생하며, 이는 건강보험재정의 불필요한 지출로 이어지고 있다. 2016년 장기요양시설에서 돌봄을 받는 어르신이 장기요양보험을 통해 184,549명이 2조 5,656억 4,430만원의 혜택을 받고 있음에도 불구하고 치료를 목적으로 하는 요양병원의 환자수와 진료비가 계속해서 증가하고 있다.

(참고) 2016 요양시설 184,549명, 2조 5656억 4,430만원[첨부 1 Excel, sheet4]
2016 요양병원 신체기능저하군 58,505명 3,490억 8,538만원

 

1) 연도별 신체기능저하군에 속하는 환자수 증가 진료비 증가

신체기능저하군에 해당하는 요양병원 입원환자의 수는 2014년 43,439명에서 2016년 58,505명으로 34.6% 증가하였고, 본인부담금이 포함된 진료비는 2,087억 7,274만원에서 3,490억 8,538만원으로 67.2% 증가하였다. 최근 3년동안 신체기능저하군 환자의 진료비는 8,241억 1,631만원으로 나타났다.

 

의료보장별로 구분하여 살펴보면, 건강보험 재정으로 진료비 혜택을 받는 실제 환자수는 2014년 33,491명에서 2016년 45,463명으로 증가하였으며, 의료급여 환자수는 9,948명에서 13,042명으로 증가하였다. 건강보험 진료비는 2014년 1,542억 928만원에서 2,589억 8,690만원으로 증가하였고, 의료급여 진료비 역시 같은 기간동안 545억 6,799만원에서 900억 9,848만원으로 증가하였다.

 

[표1] 최근 3년간, 신체가능저하군 의료보장별 실인원수 및 총진료비 현황

(단위: 명, 원)

구 분

의료보장별

신체기능저하군

7개 분류군 전 체 합 계

인원

%

진료비

%

인원

진료비

2014년

건강보험

33,491

8.69%

1,542억 928만

4.50%

385,378

3조 4,244억 2,882만

의료급여

9,948

8.99%

545억 6,799만

5.56%

110,656

9,805억 6,282만

소 계

43,439

8.76%

2,087억 7,274만

4.74%

496,034

4조 4,049억 9,164만

2015년

건강보험

39,313

9.52%

1,967억 5,694만

5.11%

412,977

3조 8,535억 4,236만

의료급여

11,498

10.04%

695억 4,354만

6.61%

114,537

1조 522억 2,761만

소 계

50,811

9.63%

2,663억48만

5.43%

527,514

4조 9,057억 6,997만

2016년

건강보험

45,463

10.63%

2,589억 8,690만

6.05%

427,579

4조 2,842억 9,381만

의료급여

13,042

11.23%

900억 9,848만

7.88%

116,174

1조 1,434억 9,710만

소 계

58,505

10.76%

3,490억 8,538만

6.43%

543,753

5조 4,277억 9,091만

※ 건강보험심사평가원(2016년 말 기준), 김승희의원실 제출자료

* 진료비는 본인부담금 포함, 7개 분류군 등급별 행위수가 분류에 따라 차등 지급.

☞ 등급별(중등도) 입원현황 상세내용은 [첨부 1 Excel, sheet1] 참조.

2) 입원이 불필요한 환자 90%를 입원시킨 요양병원 14곳

그중 입원이 불필요한 환자만 입원시킨 요양병원 5곳

전국 1,467개의 요양병원의 7개 분류군별 진료현황에서는 실제 진료환자 중 신체기능저하군의 환자의 비율이 90%가 넘는 요양병원은 14개소로 나타났으며, 그 중 신체기능저하군 환자만 치료한 요양병원도 5개소(서울1, 부산3, 경북1)로 나타났다.

 

 

[표2] 건강보험 신체기능저하군 환자 실인원 비율 상위 20개 요양병원 현황

순위

시도

요양기관

건강보험+의료급여 등급별 실인원수 비율

의료최고도

의료고도

의료중도

문제행동군

인지장애군

의료경도

신체기능

저하군

인원

%

인원

%

인원

%

인원

%

인원

%

인원

%

인원

%

1

서울

요양기관33

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

147

100.0

2

부산

요양기관283

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

103

100.0

3

부산

요양기관240

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

143

100.0

4

부산

요양기관189

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

159

100.0

5

경북

요양기관1275

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

139

100.0

6

부산

요양기관171

-

-

-

-

5

2.9

-

-

-

-

-

-

169

97.1

7

경기

요양기관806

-

-

1

0.5

6

3.2

-

-

3

1.6

-

-

180

94.7

8

경북

요양기관1250

1

5.3

-

-

-

-

-

-

0

0

-

-

18

94.7

9

부산

요양기관215

-

-

-

-

14

5.2

-

-

1

0.4

-

-

253

94.4

10

경기

요양기관690

-

-

-

-

12

5.1

-

-

2

0.9

-

-

221

94.0

11

광주

요양기관483

-

-

-

-

14

6.7

-

-

0

0

-

-

196

93.3

12

광주

요양기관470

-

-

2

0.7

14

5.1

-

-

3

1.1

-

-

255

93.1

13

광주

요양기관498

-

-

-

-

14

6.9

-

-

1

0.5

-

-

189

92.6

14

울산

요양기관600

-

-

-

-

10

4.9

-

-

5

2.5

-

-

188

92.6

15

광주

요양기관496

-

-

-

-

23

10.2

-

-

4

1.8

-

-

199

88.1

16

경남

요양기관1326

-

-

1

0.9

7

6.3

-

-

6

5.4

-

-

98

87.5

17

경남

요양기관1411

-

-

6

2.1

30

10.3

-

-

1

0.3

-

-

255

87.3

18

부산

요양기관231

1

0.6

6

3.6

15

9.0

-

-

-

-

-

-

145

86.8

19

경기

요양기관760

-

-

1

0.3

49

13.5

-

-

-

-

-

-

312

86.2

20

경기

요양기관827

-

-

7

1.4

56

11.6

-

-

4

0.8

-

-

417

86.2

※ 건강보험심사평가원(2016년 말 기준), 김승희의원실 제출자료

☞ 요양병원 등급별 시도 건강보험 의료보험 청구인원현황 상세내용은 [첨부 1 Excel, sheet2] 참조.

 

3) 2016년 요양병원 입원 환자중 10명중 1명은 치료가 불필요한 신체기능저하군

신체기능저하군 비율 강원(15.2%)로 가장 높고, 제주(4.5%)로 가장 낮아

2016년 전국의 요양병원에서 진료를 받은 진료인원은 551,822명이고 진료비는 5조 4,277억 9,091만원이 발생했고 그중 신체저하기능군으로 판정받은 환자는 59,966명이 진료를 받았으며 진료비는 3,490억 8533만원으로 나타났다. 전체 요양병원 환자중 신체저하군에 속하는 환자 수를 기준으로 10.9% 였고 진료비를 기준으로 6.4%에 해당한다.

 

신체기능저하군 전국 평균 환자의 비율(10.6%)보다 높은 지역은 강원(15.2%), 인천(13.8%), 전남(13.4%), 서울(12.4%), 경남(12.3%), 광주(12.2%), 경기(12.2%), 대전(11.1%)으로 나타났다. 그리고 신체기능저하군 전국 평균 진료비 비율(6.4%)은 강원(10.3%), 전남(8.0%), 인천(7.5%), 경남(7.8%), 대전(7.7%), 광주(7.3%), 경기(7.3%),서울(6.6%)로 나타났다.

 

김승희 의원은 “환자를 치료해야 하는 요양병원과 돌봄 중심으로 운영되어야 하는 요양원의 역할을 시급히 정립하여 반드시 치료가 필요한 분이 혜택을 볼 수 있도록 개선되어야 한다”고 밝혔다.

 

[표3] 2016년 시도별 신체기능저하군 요양병원 입원 현황

(단위: 명, 원)

시도

신체저하기능군

7개 분류군 전 체 합 계

요양기관

실인원수

%

총진료비

%

인원

진료비

서울

건강보험

4,065

12.0%

211억 1235만

6.0%

33,749

3520억 5720만

의료급여

1,170

13.8%

75억 2543만

8.9%

8,486

847억 6676만

소계

5,235

12.4%

286억 3778만

6.6%

42,235

4368억 2397만

부산

건강보험

5,181

10.0%

248억 2578만

4.2%

51,658

5962억 5059만

의료급여

1,488

10.0%

87억 5744만

5.4%

14,852

1616억 8048만

소계

6,669

10.0%

335억 8323만

4.4%

66,510

7579억 3107만

인천

건강보험

2,287

13.0%

109억 9778만

6.7%

17,530

1653억 7573만

의료급여

905

16.2%

52억 7834만

10.3%

5,583

511억 3226만

소계

3,192

13.8%

162억 7613만

7.5%

23,113

2165억 0799만

대구

건강보험

1,747

9.3%

94억 9939만

5.1%

18,861

1863억 4067만

의료급여

627

10.3%

47억 0601만

7.4%

6,078

635억 2094만

소계

2,374

9.5%

142억 541만

5.7%

24,939

2498억 6162만

광주

건강보험

3,005

12.2%

161억 3738만

7.0%

24,719

2307억 0866만

의료급여

696

12.3%

43억 732만

8.5%

5,649

505억 3218만

소계

3,701

12.2%

204억 4471만

7.3%

30,368

2812억 4085만

대전

건강보험

1,774

10.4%

120억 8539만

6.9%

17,001

1747억 6459만

의료급여

643

13.2%

48억 0768만

10.5%

4,871

459억 3474만

소계

2,417

11.1%

168억 9307만

7.7%

21,872

2206억 9933만

울산

건강보험

611

5.3%

37억 3699만

3.0%

11,499

1239억 7643만

의료급여

155

7.5%

11억 0132만

5.7%

2,062

192억 3593만

소계

766

5.6%

48억 3831만

3.4%

13,561

1432억 1236만

경기

건강보험

10,437

12.3%

578억 1992만

7.1%

84,701

8170억 3757만

의료급여

2,470

11.5%

169억 2806만

8.0%

21,420

2102억 9509만

소계

12,907

12.2%

747억 4798만

7.3%

106,121

1조273억 3266만

강원

건강보험

1,139

16.5%

51억 7957만

11.3%

6,891

458억 1888만

의료급여

287

11.4%

15억 6188만

8.0%

2,510

194억 9986만

소계

1,426

15.2%

67억 4145만

10.3%

9,401

653억 1875만

충북

건강보험

868

8.1%

68억 3598만

7.1%

10,774

965억 6627만

의료급여

323

10.9%

26억 1457만

9.9%

2,953

263억 5936만

소계

1,191

8.7%

94억 5056만

7.7%

13,727

1229억 2564만

충남

건강보험

1,153

5.7%

81억 572만

4.3%

20,177

1900억 4813만

의료급여

639

10.9%

49억 4306만

8.9%

5,886

555억 8244만

소계

1,792

6.9%

130억 4878만

5.3%

26,063

2456억 3057만

전북

건강보험

2,041

6.8%

116억 5124만

3.9%

30,032

3019억 8998만

의료급여

835

9.1%

47억 9506만

5.8%

9,219

823억 5476만

소계

2,876

7.3%

164억 4630만

4.3%

39,251

3843억 4474만

전남

건강보험

3,941

14.4%

205억 7050만

8.5%

27,312

2410억 9727만

의료급여

664

9.5%

39억 2542만

6.2%

7,000

637억 4554만

소계

4,605

13.4%

244억 9593만

8.0%

34,312

3048억 4281만

경북

건강보험

2,994

9.2%

204억 4558만

6.3%

32,687

3264억 2174만

의료급여

948

9.8%

73억 8478만

7.8%

9,648

949억 7213만

소계

3,942

9.3%

278억 3036만

6.6%

42,335

4213억 9388만

경남

건강보험

5,162

12.0%

288억 9652만

7.1%

43,158

4086억 1909만

의료급여

1,483

13.8%

109억 3732만

10.7%

10,768

1024억 8889만

소계

6,645

12.3%

398억 3384만

7.8%

53,926

5111억 0798만

제주

건강보험

59

3.7%

4억 94만

3.0%

1,584

135억 3550만

의료급여

42

6.2%

2억 6625만

3.9%

681

68억 7482만

소계

101

4.5%

6억 6719만

3.3%

2,265

204억 1033만

세종

건강보험

88

6.5%

6억 8581만

5.0%

1,363

136억 8544만

의료급여

39

8.5%

2억 5847만

5.7%

460

45억 2085만

소계

127

7.0%

9억 4428만

5.2%

1,823

182억 0629만

합계

건강보험

46,552

10.7%

2589억 8690만

6.0%

433,696

4조2842억 9381만

의료급여

13,414

11.4%

900억 9848만

7.9%

118,126

1조1434억 9710만

소계

59,966

10.9%

3490억 8538만

6.4%

551,822

5조4277억 9091만

※ 건강보험심사평가원(2016년 말 기준), 김승희의원실 제출자료

☞ 등급별 입원 시도 진료현황 [첨부 1 Excel, sheet3] 참조.

 

(참고) 환자분류군 세부내용

분 류

환 자 상 태

의료최고도

혼수, 체내출혈, 인공호흡기

의료고도

뇌성마비, 파킨슨병, 척수손상 마비등이면서 ADL이 18점 이상, 기관절개 등

의료중도

뇌성마비, 파킨슨병, 척수손상마비 등이면서 ADL이 11~17점 이상

당뇨 매일주사, 수술 창상 등

의료경도

ADL이 6점 이상이고 전문 재활치료 주2일

문제행동군

망각, 환각, 공격성, 탈억제 등

인지장애군

치매간이설문검사(MMSE) 30점 만점에서 0~19점

신체기능저하군

의료최고도~의료경도에 해당하지 않거나 입원치료보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자에게 산정

※ ADL(ADL activities of daily living)은 식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기, 화장실 사용하기 점수를
모두 합하여 산정하되 문항별 점수는 완전자립, 감독필요, 약간의 도움, 상당한 도움, 전적인 도움 등으로 평가함

 

(첨부1) 김승희의원실_첨부_사회적 입원 환자수 증가 진료비 증가_Excel 파일

등급별(중등도) 입원현황 상세내용

요양병원 등급별 시도 건강보험 의료보험 청구인원현황 상세내용

등급별 입원 시도 진료현황

시도별 장기요양기관 이용 실인원 및 장기요양 급여비 지급현황

※문의 : 이후석비서 (010-2229-7779)

[참고] 메일 송신 시스템상 보도자료에 첨부하였음.

■요양병원 환자분류 군별 (의사 2등급/간호5등급)

『2013년 상대가치점수기준』

분류

행위점수

약제•치료

재료(원)

금액

(원)

1.의료최고도

주 : 1. ADL이 11점 이상이면서 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인 공호흡기 중 하나 이상에 해당하는 경우에 산정한다.

2. 가와 나의 count는 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호 흡기 중 해당하는 종목의 수에 의료고도 또는 의료중도 해 당 조건이 존재할 경우 1을 더하고, 모두 존재할 경우 2를

더하여 산정한다.

 

 

 

가. count 3-6

651.56

11,270

55,250

나. count 1-2

548.40

11,270

48,290

다. 외박

143.07

6,390

16,050

 

2.의료고도

주 : 1. 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 산정한다.

1)뇌성마비,척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희 귀난치성질환을 가진 환자가 ADL이 18점 이상인 경우 2) 다발 경화증, 사지마비 환자가 ADL이 11점 이상인 경우

3) 2단계 욕창 또는 2단계 울혈성⦁허혈성 궤양이 ①2개 이상이 이거나, ②3-4단계 피부 궤양이 1개 이상이면서 2가지 이상 의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우

4)발열(탈수⦁구토⦁체중감소⦁경관영양중 하나 이상을 동반 한 경우에 한함)

5) 2도 이상 화상

6) 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있는 경우

7) 경관영양 또는 말초정맥영양

8) 흡인(Suction)

9) 기관 절개관 관리

10) 당뇨환자가 발의감염 또는 발의개방성 병변이 있어 dressing 을 받고 있는 경우

11) 수혈

12) 산소요법

13) ADL이 10점 이하이면서 의료최고도 조건에 해당

 

 

 

 

가. ADL 17-20점

579.22

6,760

45,860

나. ADL 9-16점

547.16

6,760

43,690

다. ADL 4- 8점

482.97

6,760

39,360

라. 외박

142.97

4,730

14,380

분류

행위점수

약제•치료

재료(원)

금액

(원)

3.의료중도

주 : 1. 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 산정한다.

1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희 귀난치성질환을 가진 환자가 ADL이 11-17점인 경우

2) 2단계 욕창 또는 2단계 울혈성⦁허혈성 궤양의 수가 1개 이면 서 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우

3) 당뇨이면서 매일 주사 필요

4) 경미하거나 중등도의 통증이 매일 있는 경우

5) 정맥주사에 의한 투약

6) 네블라이저(Nebulizer) 요법

7) 수술창상이 있으면서 이에 대한 치료를 받거나 개방창이 있으 면서 이에 대한 드레싱을 받는 경우

8) 위루, 요루 또는 장루 관리를 받고 있는 경우

9) 배뇨훈련을 받고 있는 경우

2.위“1-9)”의‘배뇨훈련을 받고 있는 경우’는 일정하게 짜여진 배뇨계 획, 방광훈련 프로그램, 규칙적 도뇨 중 하나 이상 시행하는 경우 를 말한다.

 

 

 

가. ADL 16-20점

544.68

5,750

42,520

나. ADL 9-15점

517.82

5,750

40,700

다. ADL 4- 8점

488.11

5,750

38,700

라. 외박

143.15

4,910

14,570

 

4.문제행동군

주 : 망상, 환각, 초조⦁공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회 중 하 나 이상의 증세를 1주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보인 경 우에 산정한다.

 

 

 

 

가. ADL 4-20점

508.08

4,620

38,920

나. 외박

143.16

4,400

14,060

5. 인지장애군

주 : 인지기능검사(K-MMSE 또는 MMSE-K)결과 0~19에 해당하는 경우 에 산정한다.

 

 

 

 

가. ADL 4-20점

502.83

4,200

38,140

나. 외박

143.07

3,850

13,510

 

 

 

 

 

분류

행위점수

약제•치료

재료(원)

금액

(원)

 

6.의료경도

주 : 요-1. 의료최고도 내지 요-5. 인지장애군에 해당하지 않는 환자로 서 ADL이 6점 이상이고 특정항목에 해당하는 전문재활치료중 적어도 한가지 이상을 주2일 이상 받고 있는 경우에 산정한다.

 

 

 

가. ADL 13-20점

532.57

4,150

40,100

나. ADL 6-12점

502.93

4,150

38,100

다. 외박

143.10

3,750

13,410

 

7. 신체기능저하군

주 : 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항 별표2의 1.가의 단서 조항 을 적용 받는 경우로서 요-1 의료최고도 내지 요-6 의료경도에 해당하지 않거나 입원치료 보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자에게 산정한다.

 

 

 

가. ADL 13-20점

367.70

4,150

28,970

나. ADL 6-12점

339.54

4,150

27,070

다. ADL 4- 5점

294.56

4,150

24,030

라. 외박

143.10

3,750

13,410

주 : 일상생활수행능력(Activities of Daily Living,이하 "ADL"이라한다) 점수 계산은 환자평가표의 ADL

측정항목(식사하기, 체위변경하기, 옮겨 앉기, 화장실 사용하기)의 점수를 모두를 합하여 산정한다.

 

식사하기

□ 1.완전자립     □2.감독필요      □3.약간의 도움

□ 4.상당의 도움 □5.전적인 도움  □5.행위 발생 안함

체위변경하기

□ 1.완전자립     □2.감독필요      □3.약간의 도움

□ 4.상당의 도움 □5.전적인 도움  □5.행위 발생 안함

옮겨앉기

□ 1.완전자립     □2.감독필요      □3.약간의 도움

□ 4.상당의 도움 □5.전적인 도움  □5.행위 발생 안함

화장실 사용하기

□ 1.완전자립     □2.감독필요      □3.약간의 도움

□ 4.상당의 도움 □5.전적인 도움  □5.행위 발생 안함

▼일상생활수행능력(ADL) 측정 - 10개중 4개항목만 선정함.

치료중심의 요양병원과 돌봄중심의 요양시설.hwp
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